پروتئین زیاد و وی به کلیه آسیب می‌زنند؟

پاسخ کوتاه

اگر یک بزرگسال سالم هستید و بیماری مزمن کلیه یا نشانه‌ای از اختلال کلیوی ندارید، شواهد فعلی نشان نمی‌دهند که مصرف پروتئین بیشتر یا استفاده از پروتئین وی در محدوده‌های بررسی‌شده به کلیه آسیب بزند. دو فراتحلیل از کارآزمایی‌ها، یکی در سال ۲۰۱۸ و دیگری در سال ۲۰۲۶، اثر زیان‌بار معناداری بر عملکرد کلیه در این جمعیت پیدا نکردند 12.

اما این پاسخ دو مرز روشن دارد. نخست، بیشتر مطالعات چند هفته تا چند ماه طول کشیده‌اند و درباره مصرف بسیار بالا در چندین سال اطمینان کمتری داریم. دوم، نتایج مربوط به افراد بدون بیماری مزمن کلیه است. تعمیم آن به فردی که CKD، آلبومینوری یا خطر بالای پیشرفت بیماری دارد، خطای علمی است 14.

سؤال دقیق چیست؟

عبارت «پروتئین زیاد» عدد ثابتی ندارد. در فراتحلیل ۲۰۱۸، رژیم پرپروتئین معمولاً حداقل ۱٫۵ گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز، حداقل ۲۰ درصد انرژی روزانه یا دست‌کم ۱۰۰ گرم پروتئین در روز تعریف شد. گروه مقایسه نیز رژیم معمولی یا کم‌پروتئین‌تر داشت 2.

در مرور جدید ۲۰۲۶، رژیم‌های پرپروتئین اغلب حدود ۲۵ تا ۳۵ درصد انرژی یا حداقل ۲ گرم به‌ازای هر کیلوگرم در روز فراهم می‌کردند و با رژیم‌های معمولی یا کم‌پروتئین مقایسه شدند 1. بنابراین پاسخ این مقاله درباره همین محدوده‌ها و همین جمعیت‌های مطالعه‌شده است؛ نه درباره مصرف نامحدود، بیماری کلیه یا دوزهای افراطی و طولانی‌مدت.

مرور ۲۰۲۶ چه نتیجه‌ای گرفت؟

مرور نظام‌مند و فراتحلیل سال ۲۰۲۶، ۲۲ کارآزمایی تصادفی را در بزرگسالان بدون بیماری مزمن کلیه وارد تحلیل کرد. رژیم پرپروتئین در مقایسه با رژیم معمولی یا کم‌پروتئین، eGFR را افزایش داد؛ اما ناهمگنی مطالعات بالا بود و نویسندگان تأکید کردند این افزایش احتمالاً تا حد زیادی بازتاب تطابق کوتاه‌مدت جریان خون و فیلتراسیون کلیه است 1.

برای کراتینین سرم، تحلیل ۱۹ کارآزمایی با ۱۰۴۴ شرکت‌کننده تفاوت معناداری نشان نداد: اندازه اثر استاندارد ۰٫۰۸ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد از ۰٫۰۹- تا ۰٫۲۵ بود. در مجموع نیز شواهد بیوشیمیایی سازگار و تکرارشونده‌ای از آسیب کلیه دیده نشد 1.

نتیجه دقیق این مرور چنین است: رژیم پرپروتئین در افراد بدون CKD با افزایش eGFR همراه بود، اما نشانه آزمایشگاهی ثابت و قانع‌کننده‌ای از آسیب کلیوی ایجاد نکرد. بااین‌حال، کوتاه بودن بیشتر کارآزمایی‌ها و اتکای آن‌ها به برآوردهای مبتنی بر کراتینین، نتیجه‌گیری درباره پیامدهای چندساله را محدود می‌کند 1.

مرور ۲۰۱۸ چه چیزی اضافه می‌کند؟

فراتحلیل ۲۰۱۸ داده‌های ۲۸ مطالعه و ۱۳۵۸ شرکت‌کننده را بررسی کرد. میانگین دریافت پروتئین در گروه‌های پرپروتئین حدود ۱٫۸۱ گرم و در گروه‌های معمولی یا کم‌پروتئین حدود ۰٫۹۳ گرم به‌ازای هر کیلوگرم در روز بود. تغییرات GFR میان دو گروه تفاوت زیان‌بار معناداری نداشت و اثر مشاهده‌شده ناچیز ارزیابی شد 2.

یک مرور نظام‌مند دیگر در همان سال، ۲۶ مطالعه درباره بزرگسالان سالم را بررسی کرد. در تعدادی از کارآزمایی‌ها، GFR با دریافت پروتئین بیشتر بالا رفت؛ اما مقادیر همچنان در محدوده عملکرد طبیعی کلیه قرار داشتند. بیشتر مطالعات کمتر از شش ماه طول کشیده بودند و خطر سوگیری متوسط تا بالا داشتند 3.

کنار هم گذاشتن این شواهد، پاسخ را محکم‌تر می‌کند: در افراد سالم، افزایش پروتئین ممکن است فیلتراسیون را بیشتر کند، ولی مطالعات کنترل‌شده تا امروز نشان نداده‌اند که این پاسخ به آسیب بالینی کلیه تبدیل شود. نقطه ضعف شواهد، پیگیری بلندمدت است؛ نه وجود یک علامت روشن از مسمومیت کلیوی.

آیا بالا رفتن eGFR یعنی کلیه آسیب دیده است؟

نه لزوماً. eGFR برآوردی از سرعت فیلتراسیون گلومرولی است. مصرف پروتئین می‌تواند جریان خون کلیه و فیلتراسیون را موقتاً افزایش دهد. این پدیده «هایپرفیلتراسیون» نامیده می‌شود، اما مشاهده آن به‌تنهایی ثابت نمی‌کند بافت کلیه آسیب دیده است 12.

از طرف دیگر، افزایش eGFR را هم نباید به‌سادگی «بهتر شدن کلیه» دانست. برای قضاوت درباره آسیب، باید مجموعه‌ای از اطلاعات مانند روند eGFR، آلبومین ادرار، سابقه پزشکی و در صورت نیاز شاخص‌های تکمیلی بررسی شود 4.

کراتینین نیز محدودیت دارد. عضله بیشتر، تمرین سنگین، مصرف گوشت و مکمل کراتین می‌توانند کراتینین را تغییر دهند. در فرد عضلانی، eGFR مبتنی بر کراتینین ممکن است تصویر کاملی ندهد. راهنمای KDIGO در موقعیت‌هایی که دقت بیشتری لازم است، استفاده از ارزیابی تکمیلی مانند سیستاتین C را در کنار کراتینین مطرح می‌کند 4.

آیا این شواهد مستقیماً درباره پروتئین وی هستند؟

بخش عمده شواهد قوی درباره مقدار کل پروتئین رژیم است، نه یک برند یا نوع خاص وی. وی پروتئینی مشتق از شیر است و هر پیمانه آن به پروتئین کل روز اضافه می‌شود. بنابراین اگر با وی به دریافت ۱٫۶ گرم به‌ازای هر کیلوگرم می‌رسید، ارزیابی علمی باید بر اساس همان مجموع انجام شود؛ نه اینکه وی جدا از غذا حساب شود.

مرورهایی که مستقیماً «عوارض پروتئین وی» را بررسی کرده‌اند، تعداد مطالعات کمتر و کیفیت ناهمگون‌تری داشته‌اند. یک مرور نظام‌مند با ۱۱ مقاله احتمال عوارض کلیوی و کبدی در مصرف مزمن و بی‌رویه را مطرح کرد، اما استنباط آن درباره آسیب کلیه مورد نقد علمی قرار گرفت و خود نویسندگان نیز نیاز به مطالعات انسانی بهتر را پذیرفتند 5. در مقابل، فراتحلیل‌های بزرگ‌تر کارآزمایی‌های پرپروتئین، آسیب کلیوی را در افراد بدون CKD تأیید نکرده‌اند 12.

پس عبارت دقیق این است: شواهدی نداریم که وی در یک فرد سالم، وقتی بخشی از دریافت منطقی پروتئین روزانه است، سمیت ویژه‌ای برای کلیه داشته باشد. این نتیجه با «هر مقدار وی برای هر فردی بی‌خطر است» فرق دارد.

چه مقدار پروتئین برای ورزشکار منطقی است؟

موضع انجمن بین‌المللی تغذیه ورزشی، دریافت روزانه حدود ۱٫۴ تا ۲ گرم پروتئین به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن را برای اغلب افراد فعال و ورزشکار کافی می‌داند 6. فراتحلیل تمرین مقاومتی نیز نشان داد افزایش پروتئین تا حدود ۱٫۶ گرم به‌ازای هر کیلوگرم در روز با بیشترین بخش سود قابل‌انتظار برای توده بدون چربی همراه است و بالاتر رفتن از آن، در میانگین گروهی، افزایش بیشتری ایجاد نمی‌کند 7.

برای نمونه، هدف ۱٫۶ گرم برای فرد ۸۰ کیلوگرمی برابر ۱۲۸ گرم پروتئین کل روزانه است. اگر ۱۰۵ گرم از غذا دریافت شود، حدود ۲۳ گرم باقی‌مانده می‌تواند از وی یا غذا تأمین شود. یک پیمانه وی «اضافه بر نیاز» نیست؛ فقط یکی از راه‌های تکمیل مقدار روزانه است.

نیاز واقعی با سن، هدف، انرژی دریافتی، حجم تمرین و ترجیح غذایی تغییر می‌کند. در دوره کاهش وزن، سالمندی یا تمرین سنگین ممکن است انتهای بالاتر محدوده منطقی باشد. مصرف بیشتر از نیاز، تضمین نمی‌کند عضله بیشتری ساخته شود و می‌تواند جای کربوهیدرات، چربی‌های ضروری، فیبر و غذاهای متنوع را بگیرد.

چه کسانی نباید این نتیجه را به خود تعمیم دهند؟

افراد زیر باید پیش از افزایش عمده پروتئین یا مصرف منظم وی، مقدار مناسب را با پزشک یا متخصص تغذیه آشنا با بیماری کلیه تعیین کنند:

• بیماری مزمن کلیه یا eGFR پایین
• آلبومین یا پروتئین غیرطبیعی در ادرار
• دیابت یا فشارخون کنترل‌نشده
• سابقه سنگ کلیه مکرر یا بیماری ساختاری کلیه
• یک کلیه فعال، پیوند کلیه یا سابقه آسیب حاد کلیه
• مصرف داروهایی که ممکن است بر کلیه اثر بگذارند

راهنمای KDIGO برای بزرگسالان مبتلا به CKD و در معرض پیشرفت بیماری، توصیه می‌کند از دریافت بالاتر از ۱٫۳ گرم به‌ازای هر کیلوگرم در روز پرهیز شود 4. این توصیه برای بیمار کلیوی است و نباید به‌عنوان سقف عمومی برای همه ورزشکاران سالم معرفی شود.

آیا قبل از مصرف وی آزمایش لازم است؟

برای یک فرد سالم و کم‌خطر، یک پیمانه وی به‌خودی‌خود الزام پزشکی برای آزمایش مکرر ایجاد نمی‌کند. اما اگر قرار است دریافت پروتئین برای مدت طولانی بالا باشد، یا سابقه دیابت، فشارخون، بیماری کلیه یا آزمایش غیرطبیعی وجود دارد، بررسی کراتینین و eGFR همراه با نسبت آلبومین به کراتینین ادرار یا ACR تصویر دقیق‌تری می‌دهد 4.

یک آزمایش منفرد را نباید جداگانه تفسیر کرد. کم‌آبی، تمرین شدید نزدیک آزمایش، توده عضلانی بالا، گوشت و کراتین می‌توانند بعضی شاخص‌ها را جابه‌جا کنند. آنچه اهمیت دارد، تفسیر در بستر وضعیت فرد و روند نتایج است.

عوارض واقعی وی همیشه کلیوی نیستند

وی از شیر تولید می‌شود. فردی که به پروتئین شیر حساسیت دارد نباید آن را مانند یک عدم تحمل ساده در نظر بگیرد. وی کنسانتره همچنین ممکن است مقداری لاکتوز داشته باشد و در افراد حساس باعث نفخ، دل‌پیچه یا اسهال شود؛ در این شرایط وی ایزوله کم‌لاکتوز یا یک منبع غذایی دیگر ممکن است قابل‌تحمل‌تر باشد.

مشکل دیگر، کیفیت محصول است. قند افزوده، شیرین‌کننده‌های ناسازگار با دستگاه گوارش یا آلودگی احتمالی مکمل، به کیفیت برند و کنترل تولید مربوط‌اند؛ نه به مولکول پروتئین به‌عنوان عامل تخریب کلیه. وی باید برای تکمیل رژیم استفاده شود، نه جایگزین دائمی غذاهای متنوع.

یک روش ساده برای مصرف منطقی

۱. ابتدا پروتئین کل غذا را برآورد کنید.

۲. هدف روزانه را بر اساس وزن، تمرین و شرایط پزشکی تعیین کنید.

۳. فقط فاصله میان غذای واقعی و هدف را با وی پُر کنید.

۴. آب کافی، میوه، سبزی، غلات کامل و منابع متنوع پروتئین را حفظ کنید.

۵. اگر بیماری کلیه یا عامل خطر دارید، قبل از افزایش پروتئین ارزیابی شوید.

جمع‌بندی قطعی

برای بزرگسالان بدون بیماری مزمن کلیه، بهترین جمع‌بندی از چکیده و نتایج کارآزمایی‌های موجود این است: رژیم پرپروتئین و پروتئین وی در محدوده‌های مطالعه‌شده، آسیب کلیوی قابل‌اثبات ایجاد نکرده‌اند 123. افزایش eGFR در برخی مطالعات بیشتر با پاسخ تطابقی کوتاه‌مدت سازگار است و بدون آلبومینوری، افت پیشرونده عملکرد یا سایر شواهد، به‌تنهایی اثبات آسیب نیست.

این نتیجه مجوز مصرف نامحدود نیست. درباره دوزهای بسیار بالا و مصرف چندساله داده کمتری داریم، و برای افراد مبتلا به CKD یا در معرض پیشرفت آن، راهنمای پروتئین متفاوت است 14. پاسخ کوتاه و دقیق بنابراین چنین است: برای کلیه سالم، وی در مقدار منطقی بر اساس شواهد فعلی خطر ثابت‌شده‌ای ندارد؛ برای کلیه بیمار، نسخه فرد سالم قابل استفاده نیست.